Fallbeispiel für HPA Prüfungsvorbereitung - 28 jährige Ökotrophologin

[Marlene Furtwängler]

Ihr Lieben, braucht ihr noch was um den Fall zu lösen?

[karinascha]

Ihr Lieben, braucht ihr noch was um den Fall zu lösen?

Ich muss gestehen, ich habe etwas den Überblick verloren (Newbie... )... aber meiner Meinung nach macht es noch Sinn Cortisol (im Speichel und im Urin) zu testen. Darüber hinaus vielleicht auch an Schilddrüse und Nebennieren denken?

Kann Sie ihre Nahrung vielleicht nicht näher definieren, weil sie appetitlos ist? Und hält diese Appetitlosigkeit schon länger an? Wie lange?

[katha_w]

Liebe Karina,

wie würde sich die Schilddrüse/ Nebenniere denn bemerkbar machen? Also welche Symptome/ Anzeichen würdest du bei einer Dysfunktion erwarten? 

Und dann schau mal im Verlauf ob das schon abgefragt wurde. Vielleicht kannst du dann schon mal was von deiner Liste streichen oder gezielte Symptome abfragen. 

Liebe Grüße,
Katha

[KirstenSchwörer]

Hallo Marlene, 

Ich komme hier alleine irgendwie nicht wirklich weiter, hatte aber bislang auch noch keine Zeit mich noch einmal intensiv einzulesen in das Thema meiner Verdachtsdiagnose.
Du hattest den Tipp gegeben, warum Sie sich so unspezifisch zu ihrer Ernährung ausdrückt, obwohl sie es ja besser wissen sollte. Und das Gesamtbild zu betrachten. 

- Will sie damit Aufmerksamkeit erregen? 
- Oder ist das eher ein Versuch, ihre Depression/ Dysthymie hinter dem Symptom Müdigkeit zu verstecken? (Larvierte Depression)?
- Verschweigt/ verwässert sie die Details absichtlich, weil es einen Zusammenhang zwischen ihrer Ernährung und den Beschwerden gibt?
- Wie sieht denn ihre Ernährung nun genau aus? Wenn sie es nicht beschreibeN kann, soll Sie bitte ein Ernährungs-Tagebuch führen.

Zur Dysthymie habe ich gefunden, dass die Symptome über 2 Jahre bestehen müssen, mit im Vergleich zur Depression abgeschwächten Symptomen (Müdigkeit, Schlaf- und Konzentrationsstörungen sind wiederum sehr typisch) und der generell noch gut erhaltenen Fähigkeit, den Alltag zu bewältigen. Dazu ist unsere Patientin prinzipiell in der Lage, sie spricht ja nur davon, dass sie hin und wieder im Beruf überfordert ist. (oder könnte die ungenaue Beschreibung ihrer Ernährung ein Hinweis auf eine Störung der Alltagsbewältigung sein?)
Frauen Im jungen Erwachsenenalter sind häufiger betroffen, begünstigende Faktoren sind genetische (Mutter hat das auch) und neurochemische ( Serotonin & Noradrenalin-Mangel) Ursachen.
Um die Schwere der depressiven Verstimmung zu ermitteln, gibt es Multiple-Choice-Fragebögen, die je nach Punktezahl  den Patienten einklassifizieren. Solch einen Test (z.B. das sogenannte Beck-Depressions-Inventar) könnte sie ausfüllen und dann würde man sehen, wo sie steht.
Aber auch bei der Dysthymie kann suizidalität bestehen.

[Marlene Furtwängler]

Liebe Karina, DANKESCHÖN für deine Anregungen 

und Liebe Katha, DANKESCHÖN für deine Erläuterungen dazu!   

Um es abzukürzen...ich würde bei diesem Fallbeispiel alle Fragen nach organischen Symptomen und Ursachen mit nein beantworten. ABER dennoch ist es wichtig alles in Betracht zu ziehen, danach zu fragen, zu untersuchen und so weiter.

DAS habt ihr die ganze Zeit schon super gemacht und ich denke auf dieser Grundlage können wir auflösen und zu unserer Ausschlussdiagnose ..........? kommen.

Liebe Kirsten, DANKESCHÖN für das Weiterverfolgen der Verdachtsdiagnose Dysthymie und den Lösungsvorschlag und Erläuterungen! 

Ich würde gerne den anderen noch die Chance lassen dazu noch was beizusteuern. Warum könnte sie noch so "grob" geantwortet haben, was ist so typisch bei Dysthymie...

An welche DD müsste man hier noch denken...

[KirstenSchwörer]

Hallo Marlene & alle,

Ich hab noch eine Idee!

Die Selbstunsicherheit ist ebenfalls ein Hinweis auf Dysthymie. Mit ihren vagen Angaben zu ihrer eigenen Ernährung hat sie sich nicht festgelegt und sich somit auch ein Hintertürchen offengelegen, falls ich das Hinterfrage oder womöglich kritisiere.

DD: Persönlichkeitsstörungen (hier am ehesten ängstlich-vermeidende)?

[Marlene Furtwängler]

Du Liebe, sehr schön! Dankeschön! 

Ich denke auch man müsste u.a. eine Persönlichkeitsstörung in Betracht ziehen...

Dann gebe ich euch mal die letzten Hinweise zu ihren Angaben und ihr schaut damit was von den DDs am ehesten in Betracht kommt und fragt wieder wenn ihr noch was braucht...

"Sie hat das Ernährungsprofil so grob angegeben, weil es ihr viel zu anstrengend wäre alles haarklein aufzulisten. Ihr erscheinen viele Situationen im Leben wahnsinnig anstrengend und sie kann sich oft nicht aufraffen. Der Zustand hält schon seit ein paar Jahren an. Suizidgedanken hat sie nicht.
Für mich (Marlene/AA) war es schwierig die anamnestischen Fragen für sie zu antworten, weil sie öfter im Leben einfach eine Maske aufsetzt um ihre Traurigkeit und Missstimmung zu verbergen. Ihre Kollegen haben davon Jahre nichts gemerkt."

Braucht ihr sonst noch was? Habe ich was an Fragen übersehen?

[katha_w]

Liebe Marlene, 

danke, dass du uns noch ein bisschen Zeit gelassen hast. Ich bin jetzt erst dazu gekommen hier wieder reinzuschauen. 

Ich finde die Abgrenzung der Diagnose bei dieser Patientin ungemein schwer. 

Vieles spricht für eine Dysthymie nach aktuellen Diagnosekriterien. Der lang anhaltende Verlauf zum Beispiel. Oder die Tatsache, dass sie anscheinend keinen phasischen Verlauf zu haben scheint. Auch die auf den ersten Blick "leichte" Symptomatik, da sie ja ihren Alltag durchaus noch bewältigen kann. 

Aber gerade an dieser vermeintlich leichten Symptomatik störe ich mich etwas. Nach Diagnosekriterien darf ich die VD Dysthymie nur stellen, wenn die Kriterien für eine leichte depressive Episode nicht erfüllt sind. 

Ich denke aber, dass wir hier aktuell sogar eine mittelgradige depressive Episode vorliegen haben könnten.

Die 5 Jahre Verlauf könnten genauso gut Ausdruck einer rezidivierenden Depression sein in der sie kaum vollständie Rückbildungen erfährt. 

Die Komorbidität der Dysthymie ist ja vorallem so hoch weil sie sehr fluent in andere Erkrankungsbilder übergeht bzw. sich von diesen schwer abgrenzen lässt. 

Ich denke, dass man hier ohne tiefe Kenntnis der jeweiligen Ausprägungen keine eindeutige Diagnose stellen kann.

Bei der DD Persönlichkeitsstörungen schließe ich mich Kirsten an, hab aber irgendwie im Bauch dass man hier auch noch auf andere DDs kommen könnte. 

Ich sehe leider noch nicht ganz was du siehst Marlene. 

Liebe Grüße,
Katha

[KirstenSchwörer]

Hallo Katha & Marlene & alle 

So langsam sehe ich Licht am Ende des langen (dysthymischen) Tunnels 

Da eine Depression von einer Dysthymie hauptsächlich über die Dauer abgegrenzt wird, ergeben sich in der DD etliche Möglichkeiten, ich hab mal ein bisschen recherchiert und folgendes gefunden (und mit Kommentaren im Hinblick auf die Anamnese unserer Patientin versehen, die Fett gedruckten DDs kämen nach unserer gemeinsamen Anamnese aus meiner Sicht in Frage):

- organisch bedingte depressive Störung (Schilddrüse, Leber, Niere,... war ja alles ohne Befund, oder haben wir etwas übersehen?)
- phobische Störungen, Panikstörungen, generalisierte Angstörung und andere Phobien
- depressive Anpassungsstörung (sie hat keinen auslösenden Faktor für ihr Befinden genannt)
- Larvierte Depression (das passt insbesondere zu der „Maske“, hinter der sie ihre Depression verbirgt)
- posttraumatischen Belastungsreaktion (dazu bestehen Ihre Beschwerden schon zu lange, das wäre eine Option, wenn Sie das erst seit einigen Wochen/ Monaten hätte, und dann hätte Sie sicherlich auch von Flashbacks berichtet)
- Persönlichkeitsstörung
- manische Episoden (Scheint sie gemäß ihren Schilderungen nicht zu haben, sie ist konstant Müde und Antriebslos)
- Substanzmisbrauch/- abhängigkeit (Alkohol, Drogen, Medikamente, etc. - wurde Verneint)
- Schizophrenie (Negativsymptomatik) - hier passt nur der abgeflachte Affekt, weitere typische Symptome einer Schizophrenie zeigt sie nicht)
- Essstörungen (Sie isst regelmäßig und gesund und ist nicht untergewichtig)
- Demenz (sie hat lediglich Konzentrationsschwierigkeiten, das wäre schon sehr weit hergeholt, zumal keine anderen Symptome  für Alzheimer, Parkinson & Co. bestehen)

Die Liste ist sicherlich nicht komplett, fällt jemandem noch was ein?

Prinzipiell könnte es ja auch eine Kombination aus Larvierte Depression/ Dysthymie und Persönlichkeitsstörung sein? Aber nochmal konkret: würde man ein Persönlichkeitsstörung nicht nur dann diagnostizieren, wenn der Patient selbst unter seinen Persöcnlichkeitsausprägungen leidet und eine Beeinträchtigung in seiner Lebensführung beklagt? Das war zumindest bislang mein Verständnis...

[katha_w]

Hallo Katha & Marlene & alle 

So langsam sehe ich Licht am Ende des langen (dysthymischen) Tunnels 

Da eine Depression von einer Dysthymie hauptsächlich über die Dauer abgegrenzt wird,

Hier stimme ich dir nicht zu...laut ICD 10 ist es wie folgt abgegrenzt:

F34.1
Dysthymia

Info:
Hierbei handelt es sich um eine chronische, wenigstens mehrere Jahre andauernde depressive Verstimmung, die weder schwer noch hinsichtlich einzelner Episoden anhaltend genug ist, um die Kriterien einer schweren, mittelgradigen oder leichten rezidivierenden depressiven Störung (F33.-) zu erfüllen.

(...)

- Essstörungen (Sie isst regelmäßig und gesund und ist nicht untergewichtig)

Hier wäre ich vorsichtig, eine Bulimia nervosa geht eher mit normalem bis leicht erhöhtem BMI einher.
Ich hatte das aber ehrlich gesagt auch auf dem Schirm und würde hier denn aber auch eher körperliche Symptome erwarten, wie sprödes Haar, brüchige Fingernägel...halt Nährstoffmangelsymptome...schlechter Zahnstatus und es ist eher von ständigem Verlangen nach Essen geprägt. Da passt der Appetitmangel und der körperlich gute Zustand also nicht.

(...)

Aber nochmal konkret: würde man ein Persönlichkeitsstörung nicht nur dann diagnostizieren, wenn der Patient selbst unter seinen Persöcnlichkeitsausprägungen leidet und eine Beeinträchtigung in seiner Lebensführung beklagt? Das war zumindest bislang mein Verständnis...

Hmm...das hab ich anders verstanden. Der Patient erkennt ansich nicht, dass bei ihm etwas nicht stimmt. Die Unangepasstheit seines Verhaltens schränkt die Interaktion mit dem Umfeld derart negativ ein dass es zu Leidensdruck auf Seiten des Patienten kommt und/oder das soziale Umfeld nicht mehr im Stande ist das zu "ertragen". 
Aber das ist ne tolle Frage, vielleicht kann uns da Marlene noch ein bisschen erhellen

Liebe Grüße,
Katha

[Marlene Furtwängler]

Ihr Lieben DANKESCHÖN! Ich liebe euer konzentriertes und derartig vertieftes Arbeiten. Es ist wirklich eine große Freude euch Zeit zu geben für eure wichtigen Überlegungen und eine große Freude euch bei eurer tollen Arbeit zu zuschauen.   DANKESCHÖN!!!

Mir ist noch nicht ganz klar, was genau ihr von mir noch braucht. Da ihr jetzt von meinem Konflikt (Patientin maskiert sich an verschiedenen Stellen) wisst, könnte ich ganz offen auf Fragen antworten. Ich finde nur keine konkreten Fragen an die Patientin/mich oben. Oder übersehen?

Ich denke, wenn ihr jetzt nochmal schaut mit welchen Fragen anamnestischen Zusatzfragen ihr eure DDs weiter abklopfen könntet, würdet ihr nochmal ein klareres Bild von ihr bekommen...ihr könntet dadurch vor allem mehr ausschließen...

[katha_w]

Dankeschön  

Ob du uns erhellen kannst war auf das Verständnis der Persönlichkeitsstörung bezogen. Irgendwie hatte ich das Gefühl das wir das unterschiedlich verstanden haben.

Ok, bei mir sind ehrlich gesagt, nur 3 DDs erhalten geblieben. Die Dysthymie, Depression und die Persönlichkeitsstörung.
Nach meinem aktuellen Wissensstand und den Diagnosekriterien für eine depressive Episode würde ich das aktuell so einstufen:

Hauptsymptome
• gedrückte, depressive Stimmung -> vielleicht (nach deiner vorletzten Aussage würde ich das bejahen, aber ich frag nochmal nach)
• lnteressenverlust, Freudlosigkeit -> (Interessenverlust wäre zu erfragen, Freudlosigkeit würde ich fast bejahen, aber lieber nochmal konkret nachfragen)
• Antriebsmangel, erhöhte Ermüdbarkeit -> ja

Zusatzsymptome
• Gestörte Konzentration und Aufmerksamkeit -> ja
• Vermindertes Selbstwertgefühl und Selbstvertrauen
• Gefühle von Schuld und Wertlosigkeit
• Negative und pessimistische Zukunftsperspektiven
• Suizidgedanken-handlungen -> nein
• Schlafstörungen -> ja
• Verminderter Appetit -> ja

= aktuell 1(bis 2) Hauptkriterien + 3 Nebenkriterien


Fragen die ich dazu ergänzend habe, um zwischen Dysthymie und depressiver Episode zu unterscheiden:

Hat sie sich in den letzten 2 Wochen fast jeden Tag nahezu durchgängig niedergeschlagen oder traurig gefühlt?

Gab es in den letzten 4 Wochen Dinge in ihrem Alltag, die ihr Freude bereitet haben?

Hat Sie noch Interesse an Dingen, die Ihr früher (bevor sie sich so abgeschlagen gefühlt hat) wichtig waren und/oder Freude bereitet haben?

Verspürt sie Schuldgefühle? Hat sie das Gefühl ihre Familie enttäuscht zu haben/ zu enttäuschen?

Wie schätzt sie ihre Leistung im Beruf/ Stellung im Team ein?


Wenn sie sich aktuell in einer depressiven Episode befindet, sollte man soweit ich weiß keine Diagnostik zu einer PS durchführen, da das Bild verzerrt sein kann.
Grundsätzlich können beide nebeneinander bestehen. Da es sich hier um einen fiktiven Fall handelt möchte ich aber trotzdem auch zu der PS noch ein bisschen was abklopfen:

- sie hat engen Patientenkontakt. Wie fühlt sie sich in Gesellschaft der Patienten?

- wie fühlt sie sich generell in der Gesellschaft anderer Menschen?


- hat sie enge Freunde / soziale Kontakte außerhalb der Familie/Beziehung?
wenn ja wieviele? wie lange bestehen diese Freundschaften?

- wie hat sie ihre Studien- und Berufswahl getroffen?
(alleine, Entscheidung der Eltern/ des Partners...)

- wer trifft die Entscheidungen in der Beziehung / in ihrem Leben?

- hat sie getrennt von den Eltern gewohnt?
wenn ja wann und wie lange?
wie ging es ihr damit emotional?
war es ihre Entscheidung wieder bei den Eltern einzuziehen?


- wie lange besteht die Beziehung zu ihrem Partner bereits?

- wie stehen die Eltern zu ihrem Partner?

- was schätzt sie an ihrer Beziehung am Meisten?

- würde sie ihre Beziehung als liebevoll beschreiben?

- wie würde sie die Zeit von vor 5 Jahren beschreiben?

- in welchen Lebensumständen hat sie sich damals befunden?

- Wie war ihre Schul- und Studienzeit im Allgemeinen?

- Hatte sie damals mehr soziale Kontakte und Interessen als jetzt ?

Hmm...ich denke mehr Fragen fallen mir im Moment nicht ein, sind ja auch ne Menge  

Liebe Grüße,
Katha

[KirstenSchwörer]

Danke Katha für die tolle Zusammenstellung der Fragen, bin gespannt auf Marlenes weiter Infos. Ich habe dem erst einmal nichts hinzuzufügen...

[Marlene Furtwängler]

Ihr Lieben, super Dankeschön!!!
Liebe Katha! Wie immer traumhaft schön ausgearbeitet!!! 

Ich denke auch, dass wir aufgrund der von mir vorgeschlagenen Abkürzung bei den drei DDs im Rahmen der Psyche bleiben können. Ansonsten hätten wir sicher noch etliche DDs anführen und überprüfen können.

"Ob du uns erhellen kannst war auf das Verständnis der Persönlichkeitsstörung bezogen. Irgendwie hatte ich das Gefühl das wir das unterschiedlich verstanden haben."
Ich bin da ganz bei deiner Erklärung. Dem Arzt wird die Persönlichkeitsstörung auffallen durch das Verhalten/Kommunikation/Leiden. Oder es beklagt sich jemand im Umfeld über die Unerträglichkeit der Person. 
Aber der Betroffene ist ja oft erstmal völlig unbewusst und beschuldigt immer erst mal den anderen. Je nach Art der Persönlichkeitsstörung kann das ja ganz massive Ausmaße annehmen. Und ich denke dann kommt erst die Reflexion über das eigene Verhalten, wenn sich das Umfeld beispielsweise nichts mehr gefallen lässt und sich alle abwenden die gezwungenermaßen Kontakt haben, also beispielsweise nicht beruflich "versklavt" sind. Der Leidensdruck ist vorher schon da, weil sie sich innerlich elend fühlen. Aber die Erkenntnis, dass es aus demjenigen selbst stammt und behandlungsbedürftig ist, kommt erst durch die Therapie.

Hauptsymptome
• gedrückte, depressive Stimmung -> vielleicht (nach deiner vorletzten Aussage würde ich das bejahen, aber ich frag nochmal nach)

manchmal ja

• lnteressenverlust, Freudlosigkeit -> (Interessenverlust wäre zu erfragen, Freudlosigkeit würde ich fast bejahen, aber lieber nochmal konkret nachfragen)

nein, Interessen hat sie, es ist aber alles so furchtbar anstrengend für sie

• Antriebsmangel, erhöhte Ermüdbarkeit -> ja



Zusatzsymptome

• Gestörte Konzentration und Aufmerksamkeit -> ja

• Vermindertes Selbstwertgefühl und Selbstvertrauen

• Gefühle von Schuld und Wertlosigkeit

• Negative und pessimistische Zukunftsperspektiven

• Suizidgedanken-handlungen -> nein

• Schlafstörungen -> ja

• Verminderter Appetit -> ja 



= aktuell 1(bis 2) Hauptkriterien + 3 Nebenkriterien





Fragen die ich dazu ergänzend habe, um zwischen Dysthymie und depressiver Episode zu unterscheiden: 



Hat sie sich in den letzten 2 Wochen fast jeden Tag nahezu durchgängig niedergeschlagen oder traurig gefühlt?

nein



Gab es in den letzten 4 Wochen Dinge in ihrem Alltag, die ihr Freude bereitet haben? 

ja



Hat Sie noch Interesse an Dingen, die Ihr früher (bevor sie sich so abgeschlagen gefühlt hat) wichtig waren und/oder Freude bereitet haben? 

ja



Verspürt sie Schuldgefühle? Hat sie das Gefühl ihre Familie enttäuscht zu haben/ zu enttäuschen?

nein



Wie schätzt sie ihre Leistung im Beruf/ Stellung im Team ein?

gut





Wenn sie sich aktuell in einer depressiven Episode befindet, sollte man soweit ich weiß keine Diagnostik zu einer PS durchführen, da das Bild verzerrt sein kann. 

Grundsätzlich können beide nebeneinander bestehen. Da es sich hier um einen fiktiven Fall handelt möchte ich aber trotzdem auch zu der PS noch ein bisschen was abklopfen: 



- sie hat engen Patientenkontakt. Wie fühlt sie sich in Gesellschaft der Patienten? 

ganz ok, oft anstrengend



- wie fühlt sie sich generell in der Gesellschaft anderer Menschen?

ganz ok, oft anstrengend



- hat sie enge Freunde / soziale Kontakte außerhalb der Familie/Beziehung? 

wenn ja wieviele? wie lange bestehen diese Freundschaften?

ja, aber das Pflegen der Kontakte ist ebenfalls oft sehr anstrengend für sie und daher bleiben nur die Freunde die auch nicht permanent Kontakt brauchen, sondern auch nur eher sporadisch



- wie hat sie ihre Studien- und Berufswahl getroffen? 

(alleine, Entscheidung der Eltern/ des Partners...)
alleine



- wer trifft die Entscheidungen in der Beziehung / in ihrem Leben?
sie



- hat sie getrennt von den Eltern gewohnt? 
nein



- wie lange besteht die Beziehung zu ihrem Partner bereits?
ein Jahr



- wie stehen die Eltern zu ihrem Partner?
ganz ok



- was schätzt sie an ihrer Beziehung am Meisten? 

Gesellschaft

- würde sie ihre Beziehung als liebevoll beschreiben?

ja

- wie würde sie die Zeit von vor 5 Jahren beschreiben? 

- in welchen Lebensumständen hat sie sich damals befunden? 

- Wie war ihre Schul- und Studienzeit im Allgemeinen? 

Studium

- Hatte sie damals mehr soziale Kontakte und Interessen als jetzt ?


ja, ganz automatisch durchs Studium 

Was braucht ihr noch?

[katha_w]

Dankeschön! 

Ok, so wie ich das sehe, haben wir damit nur 1 Hauptkriterium für eine depressive Episode und das reicht nicht um eine leichte depressive Episode zu diagnostizieren. 

Damit wäre dann die VD Dysthymie das womit ich gehen würde. 

Bei der PS sehe ich kein Vermeiden sozialer Kontakte, kein Distanzverhalten in emotionalen Bindungen ( Bei 1jähriger Beziehung direkt zusammengezogen). Grundsätzlich eher eigenbrödlerisches Verhalten, aber das muss ja nicht zwingend gleich eine PS sein.

Vielleicht bei Bezugspersonen ein bisschen zu nah. Sie kann sich anscheinend schlecht von den Eltern separieren. Sie ist fähig lange soziale Bindungen aufrecht zuerhalten und scheint auch ein Interesse daran zu haben, so lange es nicht zu anstrengend für sie wird. 

Für mich reicht das so nicht um ihr 'ne PS zu verpassen. Aber sie ist ja auch nicht gerade sehr preisgiebig mit den Informationen. 

Liebe Grüße

[Marlene Furtwängler]

Du Liebe, ja Dankeschön. Sehe ich bis hier hin auch so...

Was wäre, wenn sie sagen würde: "ja, ich fühle mich seit ein paar Jahren dauerhaft depressiv/gedrückt gestimmt"

[katha_w]

Dann hätten wir 'ne rezidivierende depressive Störung mit aktuell mittelgradiger depressiver Episode.

[Marlene Furtwängler]

Was ist mit Dysthymie? Könnte das auch sein?

[katha_w]

Die Dysthymie wäre dann nach ICD 10 vom Tisch, da die Kriterien für eine depressive Episode erfüllt sind.

[Marlene Furtwängler]

Du Liebe, super Dankeschön. 

Was wäre, wenn sie sagen würde: "ja, ich fühle mich seit ein paar Jahren immer wieder depressiv/gedrückt gestimmt"