Übungsaufgabe "Schmerzen im Knie"

[Cindy Larisch-Kempf]

Ein Patient, 70 Jahre, kegelt auf Bundesebene. Das Training findet 1 x Woche statt, dazu ein Wettkampf am Wochenende. Seit ca. einem ½ Jahr klagt er über Knieschmerzen im Bereich des Wadenbeinköpfchen am linken Bein. Da die Schmerzen immer wieder abklingen, hat er noch keinen Arzt aufgesucht. Beim Kegeln und bei den Wettkämpfen trägt er eine Bandage und hat deshalb keine Beschwerden.

Frage an Dich: Beschreibe die einzelnen Schritte Deiner Diagnose genau. Welche Verdachtsdiagnose hast Du? Wie ist Dein weiteres Vorgehen?

[Auweh]

So, ich versuchs mal:

Anamnese
• Patient, 70 Jahre alt
• Kegeln auf Bundesebene
• 1x/Woche Training + 1 Wettkampf/Wochenende
• seit ½ Jahr Knieschmerzen im Bereich des Wadenbeinköpfchens am linken Bein
• immer wieder abklingende Schmerzen, deshalb noch nicht beim Arzt
• beim Kegeln und Wettkämpfen Bandage, deshalb da keine Beschwerden

Fragen nach
• Vorgeschichte
o Wobei traten Schmerzen das erste Mal auf?
o Gibt es eine bestimmte Beinhaltung, in der die Schmerzen auftreten?
o Treten die Schmerzen in der Entspannung oder in der Anspannung des Beines auf?
• Patient bitten, sich mit ausgezogener Hose vor mich zu stellen
o Kniehöhentest, ob es Unterschiede gibt
o dabei Stellung der Knie beachten – ist etwas verdreht oder nach hinten „gebogen“, unnatürlich „geknickt“
• Patient bitten, sich auf die Liege zu legen – auf den Rücken
o dabei Bewegungsabläufe beobachten, ob irgendetwas unnatürlich wirkt – Schmerzen?
• linkes Bein leicht anwinkeln lassen
• Untersuchung des Knies
o Schubladentest
 lässt sich die Tibia bei Druck gegen den Unterschenkel verschieben?
 Test auf Kreuzbandverletzung
o Seitliche Stabilität testen
 Fixierung des Oberschenkels, Unterschenkel sollte sich im gesunden Zustand nicht nach links und rechts bewegen
• Patient auf Bauch legen lassen
o Steinmann-Test
 Meniskuszeichen
 Rotation nach innen und außen
• Patient darf sich setzen oder auf den Rücken legen
o Beweglichkeit des Fußgelenkes testen
• Muskeltest von
o Wadenmuskulatur
o Kniestrecker
o Kniebeuger
o Anspannung und Dehnung testen

Aufgrund des Alters des Patienten würde ich als erstes auf eine Überlastung der Gelenke tippen. Sollte sich jedoch im Funktionstest der Knie ergeben, dass es nicht das Gelenk ist, wofür auch der Schmerzbereich beim Wadenbeinköpfchen spricht, würde ich nach der Anatomie des Knies gehen.
Das Wadenbein liegt an der Außenseite des Unterschenkels. Das Wadenbeinköpfchen ist zwar unterhalb des Knies am Wadenbein tastbar, allerdings nicht an der Bildung des Kniegelenks beteiligt. Eher ist das Wadenbein mit seiner Verdickung am unteren Ende - dem Außenknöchel - und dem Innenknöchel des Schienbeins an der Bildung des Sprunggelenkes beteiligt.
Besteht jetzt aufgrund von falscher Fußbelastung beim Kegeln, ich vermute, der Mann ist Rechtshänder, das heißt, das linke Bein ist das Standbein und das rechte eher das Schwungbein, was nicht so belastet wird, eine Blockade im Fußgelenk, könnte sich diese Blockade über das Wadenbein an den Schmerzen im Knie beteiligen. Da es nur eine Blockade im Gelenk ohne Nervenbeteiligung ist, zeigen sich im Fuß keine Schmerzen. Die Blockade kann aber über das Wadenbein den Spalt zwischen Kniegelenk und Wadenbeinköpfchen so stark verringern, dass das Wadenbeinköpfchen am Knie auftrifft und dort durch den Knochen-Knochen-Kontakt Schmerzen verursachen.
Wäre diese Vermutung richtig, könnte ich durch eine Mobilisation im Fußgelenk den Druck auf das Kniegelenk verhindern. Die Entzündung im Gewebe würde verschwinden und die Schmerzen sind damit auch behoben.
Für diese These spricht, dass der Mann beim Training und Wettkampf eine Kniebandage trägt, sprich unter der Belastung treten keine Schmerzen auf, weil die Bandage das Reiben der Knochen durch eine Schonhaltung des Knies vermindern kann. Jedoch wird nach Abnehmen der Bandage das Gelenk wieder voll belastet und das Wadenbeinköpfchen kann wieder das Knie „treffen“ und die Schmerzen würde wieder für einige Zeit auftreten, bis das Gewebe sich durch die Schonhaltung im Knie wieder regeneriert hat.

Das wäre meine Überlegung, ich hoffe, dass noch andere Ideen kommen und freue mich auf Freitag.

Puh, das ist doch ganz schön viel geworden.

[susannemerle]

Also, Fakten sind bekannt. Nach der allgem. Inspektion u Funktionsprüfung würde ich das Gebiet eingrenzen und fragen nach
- Qualität des Schmerzes (punktförmig, linear, fächenhaft)
- frage auch immer gern nach dem Leidensdruck, also wie sehr der Schmerz bzw die Einschränkung den Patienten stört. Gibt sehr gute Hinweise auf die Compliance
- Verbesserung/Verschlimmerungsmodalitäten
- soll mal die Stellung/Haltung vormachen/einnehmen, in der es schmerzt
-Fibulaköpfchen papieren, versuchen ggf Schmerz einzugrenzen
- Muskelfunktion prüfen: am F-köpfchen setzen Muskeln an, bzw haben ihren Ursprung: M.biceps femoris, M. soleus gegen Widerstand
- die Stelle ist ja ein bisschen vergleichbar mit dem Ellbogen, d.h. tippe auf eine Entzündung eines Sehnenansatzes: Pronation, Supination testen
- Dermatome/Headzonen, Triggerpunkte

dann hoffentlich eine erleuchtende Diagnose : Entzündung der Sehnenansätze und anschl. Therapie:
schluck...bin jetzt ganz mutig:
- Cortison, Novalgin, Ponstan...SCHERZ!!!!!!so, jetzt echt:
- längere Erholungspausen nach Training u Wettkampf
- Schmerzen lindern:
kühlen(Quarkauflagen), ruhigstellen, Salbenverband mit Arnika, Walwurz(Beinwell, Symphytum)
Schüsslersalze innen u aussen (genaues schema gern auf Anfrage)
- ggf Übungen zur Korrektur einer Fehlbelastung/Fehlstellung
- Ohrakupunktur (weil zu meinen Therapien gehörend)

Jetzt merke ich gerade, dass Therapie gar nicht zur frage gehört. Lösche es aber nicht.....vielleicht können wir es später unter die Lupe nehmen.
Grüssis

[Cindy Larisch-Kempf]

Liebe Cornelia!

Super! Sehr durchdachte und ausführliche Herangehensweise. Die Ursache am Sprunggelenk zu sehen, wäre mit Deiner Erklärung eine plausible Herleitung. Aber nur eine von vielen Möglichkeiten. Es gibt hier weder falsch noch richtig.

Wichtig wäre in dem Zusammenhang abzuschätzen, ob Ihr gleich selbst behandelt oder den Patienten erst zum Arzt schickt, für eine "richtige" Diagnose?

Liebe Grüße,
Cindy.

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Liebe Susanne!

Auch sehr schön. Wie Du schon richtig erkannt hast, folgen die therapeutischen Ansätze noch.

LG,
Cindy.

[Martin]

Hier der Versuch von Martin (mit Infoquelle Internet „Dr. Gumpert“)

Anamnese:
• Patient männlich,
• Alter 70 Jahre
• Kegler auf Bundesebene, wie lange schon ist unklar.
• Vermutlich Rechtshänder (beugt dann beim Kugelabwurf das linke Knie)
• Schmerzen Knie, außen, Wadenbeinköpfchen seit ca. ½ Jahr.
• Keine Anzeichen/Anmerkung auf Unfallgeschehen.
• Wann die Schmerzen auftreten (direkt bei Kegelbelastung, Ruhephase nach Belastung, bei normaler Belastung (z.B. normales Gehen) ist unklar.
• Hilfreiche Eigentherapie durch Anlegen einer Bandage
• Bisher keine ärztliche Abklärung erfolgt da Schmerzen nach Auftreten wieder abklingen.
Es fehlen im angegebenen Sachverhalt einige Angaben die ich durch Zusatzfragen ergänzen würde:
• Gewicht des Patienten
• Frühere Sportaktivitäten (Fußball, Laufen, Squash) und deren Umfang/Ausmaß
• Weitere sportliche Aktivitäten neben Kegeln?
• Genauere Beschreibung der Schmerzen (dumpf, einschießend, etc.)
• Rückenschmerzen oder Rückenprobleme?
• Eventelle Verletzungen früher am Knie.
• Welche Narben hat der Patient wo.

Verdachtsdiagnose/en (Verdacht ohne Untersuchung):
• Altersbedingte laterale Kniegelenksarthrose (obwohl mehr Frauen betroffen sind)
• Meniskusschaden im Außenmeniskus ( evtl. durch lange Überbelastung + Alter)
• Mögliche Kreuzbandverletzung (allerdings ohne Unfallgeschehen eher unwahrscheinlich)
• Fehlstellung/Blockade im Iliosakralgelenk mit Ausstrahlungsschmerz zur Knieaußenseite
Untersuchungen:
• Zum Ausschluss von Bandverletzungen wird der „Schubladentest“ sowie der „Lachmanntest“ durchgeführt. Seitliche Stabilitätsprüfung (Bein gestreckt, Oberschenkel fixieren, seitliche Bewegung testen) wird durchgeführt. Bei keinen auftretenden Schmerzen, bzw. Unterschenkelgleiten (Schublade), zunächst Ausschluss von Bandverletzungen. Auch dadurch Ausschluss einer Verletzung des Außenbandes, welches am Wadenbein anliegt. Bei Reizung oder Entzündung oder Überdehnung würden Schmerzen beim Lachmanntest auftreten.
• Zum Ausschluss eines möglichen Meniskusschadens (Außenmeniskus) werden die Tests nach Steinmann I und Steinmann II durchgeführt, ebenso der Payr Test („Schneidersitztest“). Es treten keine Schmerzen auf… somit zunächst Ausschluss eines Außenmeniskusschadens.
• Zum Ausschluss von einer Blockade im Iliosakralgelenk können verschiedene Tests durchgeführt werden (Hip-drop-test oder Patrick Kubis Test). Die auftretenden Schmerzen einer solchen Blockade ziehen oft über das Bein bis ins Knie.
• Durch Abtasten Temperarturfelder spüren (Areale besonders warm?), Schwellungen sehen/ertasten.
• Abtastung der LWS im Bereich des dritten LW, da hier Bezug zu den Knien besteht.

Es bleibt (für mich) der Verdacht der lateralen Kniegelenksarthrose.
Es sind zwar deutlich mehr Frauen als Männer betroffen, das bedeutet aber nicht, dass es keine Kniegelenksarthrose bei Männern gibt.
Die Belastungssensibilität nimmt zu. Das Treppensteigen und Trepp-, sowie Bergabgehen werden schneller schmerzhaft (vgl. Kniebeugung beim Kegeln).
Im weiteren Verlauf der Krankheit zwingen immer stärkere Schmerzen zu einem Anhalten beispielsweise bei Spaziergängen führen.
Für eine genaue Diagnose bedarf es aber einer Röntgenuntersuchung des Knies.
Die Eigentherapie mit der Bandage lindert im Anfangsstadium noch die Schmerzen durch die Kompression.
Möglichkeit der Therapie durch KG und unterstützende Medikamente.

Weiteres Vorgehen:
• Weiterleitung des Pat. an einen Orthopäden zur Apparativen Untersuchung (Röntgen Kniegelenk 2 Ebenen, evtl. MRT)
• Blutsenkung zur Hinweisgebung ob eine Entzündung im Körper des Pat. vorliegt.
Soweit mein Versuch… glg, der Martin

[Auweh]

So, ich versuchs mal:

...

Das wäre meine Überlegung, ich hoffe, dass noch andere Ideen kommen und freue mich auf Freitag.

Puh, das ist doch ganz schön viel geworden.

Sollte die obige These stimmen, würde ich trotzdem den Patienten zum Abklären zu einem Arzt für bildgebende Verfahren schicken.

[Julia_]

Ich würde ihn fragen, ob das linke Bein Stand- oder Spielbein ist.
Dann gucken, was in der Nähe des Wadenbeinköpfchens alles an Strukturen beteiligt sein kann, diese Strukturen soweit es geht einzeln testen und dann immer mehr eingrenzen.

Dermatome L3/L4 wären interessant, ebenso, ob es vorerkrankungen gab. z.B. nen Unfall vor vielen Jahren oder ne Kegelkugel, die mal auf den Fuß gefallen ist. Vielleicht ja gerade aufs Würfelbein und nun hat der arme Kerl ne Blockade dort und merkt es über die Peroneussehne am Wadenbein. Wer weiß.
Oder er hat ne Peroneussehnenansatzreizung. Oder er hat was am Außenband oder Meniskus. Passen könnte vieles, man muss es nach und nach ausschließen.

[Cindy Larisch-Kempf]

Hallo!

Martin hat die Aufgabe sehr strukturiert bearbeitet. Großes Lob!

Alle Ideen, die Ihr habt, könnten ein Anhaltspunkt sein. Ich hätte auch am ehesten die Kniegelenksarthrose oder einen Meniskusschaden im Verdacht.

Doch leider muss es bei unseren Vermutungen bleiben. Ich kann Euch verraten: der gute Mann möchte nicht zu Arzt gehen, da er keinen Sinn darin sieht. Und es ihm jetzt nach der Behandlung sowieso besser geht.

Ich wünsche Euch noch eine schönes Wochenende.

Cindy.