Auflösung - DD-Rätsel: Mann, 50 Jahre, Kopfschmerzen

[*Brigitte*]

ich will dich nicht ärgern*

Auf den Gedanken wäre ich auch nie gekommen

Ok, wenn ich den Eindruck hätte, dass der Patient nicht in akuter Gefahr ist, würde ich ihm Blut abnehmen um zu sehen, in welche Richtung in weiterdenken muss (Entzündung, Nierenfunktion).

Im Hinterkopf habe ich natürlich auch eine intrakranielle Raumforderung, neurologische Probleme usw.

[Sonja s-harwardt]

@ Tina: Verdachtsdiagnose: MS Multiple Sklerose, schickst du den Patienten jetzt zum Augenarzt oder wartest du erst die Blutergebnisse ab?

@ Brigitte: Ok, wenn ich den Eindruck hätte, dass der Patient nicht in akuter Gefahr ist, würde ich ihm Blut abnehmen um zu sehen, in welche Richtung in weiterdenken muss (Entzündung, Nierenfunktion).
Und welchen Eindruck hast du?

Im Hinterkopf habe ich natürlich auch eine intrakranielle Raumforderung, neurologische Probleme usw.
welche Verdachtsdiagnose verbirgt sich dahinter?

Ok, ich fasse mal zusammen:

Wir nehmen Blut ab und schicken es ins Labor. Die Ergebnisse sind so in 2 Stunden da (wir haben einen guten Draht zum Labor). Wir wollen folgende Werte wissen:

- CRP
- Blutbild
- Blutzucker
- Harnstoff
- Kreatinin
- Urinstatus
- HLA-Status (HLA-B27)

Verdachtsdiagnose: Multiple Sklerose

Was wäre noch denkbar an Verdachtsdiagnosen?
Was können wir noch tun, bis die Ergebnisse da sind?

Ihr macht das sehr gut......

Liebe Grüße
Sonja

[TinaV]

Warte erstmal die Ergebnisse ab, ob sich der Verdacht erhärtet. Mit der Diagnose MS (auch mit dem Verdacht) würde ich gegenüber dem Patienten erstmal noch zurückhaltend sein. Es besteht ja keine akute Lebensgefahr.

[Bibi]

Hui, ihr seid ja von der schnellen Truppe

Bevor ich den Patienten zum Spezialisten schicke, haette ich gerne noch ein IPPAF von Kopf zu Fuss.

( ich muss mich erst noch ein wenig bei euch einfinden, um zu verstehen, wie ihr es gewohnt seid , diese Diagnoseraetsel anzugehen. Falls ich es zu sehr in die Laenge ziehe, sagt einfach bescheid )

Bibi

[*Brigitte*]

@ Brigitte: Ok, wenn ich den Eindruck hätte, dass der Patient nicht in akuter Gefahr ist, würde ich ihm Blut abnehmen um zu sehen, in welche Richtung in weiterdenken muss (Entzündung, Nierenfunktion).
Und welchen Eindruck hast du?

Im Hinterkopf habe ich natürlich auch eine intrakranielle Raumforderung, neurologische Probleme usw.
welche Verdachtsdiagnose verbirgt sich dahinter?

Ich habe nicht den Eindruck, dass es sich um einen akuten Notfall handelt (hoffentlich liege ich nicht falsch damit).

Verdachtsdiagnose:
das kann alles mögliche sein, z.B.

- Hirntumor
- Hirnnervenneuralgie

Aber nun warte ich erst mal das Labor ab.

[TinaV]

... und den Augenarzt....

[Sonja s-harwardt]

Liebe Bibi,

sehr gut und vor allem richtig überlegt

Dann leg mal los: Was machst du denn im einzelnen jetzt bei IPPAF?

Mach dir keine Sorgen, hier kommt es nicht auf Schnelligkeit oder Langsamkeit an.......solange das Rätsel nicht gelöst ist, kommt es vor allem darauf an, sich den Fall so praktisch wie möglich vorzustellen und hier alle seine Gedanken und Vorgehensweise zu erläutern. Und da hast auf jeden Fall recht, dass vor Labor und Überweisung die IPPAF stehen sollte........

@Brigitte: Uih, das sind ja direkt krasse Krankheitsbilder für ab und zu Kopfschmerzen........

Verdachtsdiagnosen:
Hirntumor
Hirnnervenneuralgie

Liebe Grüße
Sonja

[Bibi]

Ok, ich fange kurz beim Schaedel an ( falls ich im Laufe des Tages viel Zeit habe, schick ich das volle Programm )

- auesserliche Inspektion des Schaedels und Gesichtsschaedel ( Beulen, Wunden, Tumor, Roetungen, Schwellungen, Laehmungen, sonstige Auffaelligkeiten, Skleren.
Innerliche Inspektion, Mund, Nase, Ohren.

- Palpation ( kann ich etwas erfuehlen, ist etwas unangenehm ) Tragus und Mastoid besonders. Ausserdem Augapfeldruck.

- Perkussion ( ist irgendein Punkt schmerzhaft, loesst Kopfschmerzen aus ?)

Ok, nachher geht es weiter

Bibi

[*Brigitte*]

@Brigitte: Uih, das sind ja direkt krasse Krankheitsbilder für ab und zu Kopfschmerzen........

Verdachtsdiagnosen:
Hirntumor
Hirnnervenneuralgie

Liebe Grüße
Sonja

Das bezog sich auf deine Frage:

"...intrakranielle Raumforderung, neurologische Probleme usw."
welche Verdachtsdiagnose verbirgt sich dahinter?

Außerdem denke ich schon, dass man auch in diese Möglichkeiten denken muss bei "ab und zu Kopfschmerzen mit Schwindel und Sehstörungen"

[Sonja s-harwardt]

Hallo, ihr Lieben

@Brigitte: Du hast völlig Recht, das sollte man auf jeden Fall.

So, weiter gehts,

Inspektion des Schädels: o.B.
Palpation: o.B.
Perkussion: Der Patient findet es unangenehm, wenn wir am Kopf herum klopfen, hält es aber aus, es gibt allerdings keine deutlich zu lokalisierende Stelle......

Folgendes konnte ich im Labor schonmal telefonisch erfahren:

CRP : 25
Leukos: 20000
Alle anderen Blutwerte befinden sich im Normbereich.

Also, ich gehe mal davon aus, der Patient war zwischenzeitlich zuhause (Frühstück usw.) und wir haben ihn dann nochmal bestellt, um mit ihm das weitere Vorgehen zu besprechen........was nun?

Weiter IPPAF oder schicken wir ihn zu einem Arzt?
Soll der Patient jetzt zum Augenarzt gehen?

Hier nochmal die Verdachtsdiagnosen bisher:
- Multiple Sklerose
- Hirntumor
- Hirnnervenneuralgie

Liebe Grüße
Sonja

[kleine elfe]

Anamnese:
Ich würde gerne nochmal auf den Alkohol eingehen - wenn ich es richtig verstanden habe, trinkt der Patient 2-3 Bier jeden Abend, das ist viel+regelmäßig, vor allem wenn man davon ausgeht, das viele Personen bei dem Thema "runterspielen" - und das Wochenende nicht mal mit einrechnen. Ich würde da nochmal genauer auf die Menge eingehen und - wie lange trinkt er schon so?
Außerdem :
Raucht der Patient? Menge und seit wann
Weiß er, wodurch der Schmerz ausgelöst werden kann zB eine bestimmte Bewegung, Fingerdruck, Anstrengung...
Zieht der Schmerz von vorne nach hinten oder hinten nach vorn oder bleibt er mittig?
Gibt es eine Schmerzausstrahlung? Wenn ja - wohin (Richtung Stirn oder Richtung Schulter)
Gibt es auch Nackenschmerzen?
Gibt es Harnblasenstörungen, Parästhesien? (wenn ja -> RTW rufen)
Ist die Bewegung von Kopf / Hals eingeschränkt?
Gibt es Schmerzen in Schulter oder Beckenmuskulatur?
Gibt es Rückenschmerzen?
Diabetes bekannt? Arteriosklerose bekannt?
Gewichtsabnahme festgestellt? (aktuell ist der BMI super)


Inspektion:
ist ein (oder beide) Augen gerötet? (-Iritis, Glaukom)
Reagieren die Pupillen auf Lichteinfall?
Stauungspapille?


Palpation:
Bulbi im Seitenvergleich - hart? (-akutes Glaukom)
Trigeminusaustrittspunkte - schmerzhaft? (-Trigeminusneuralgie)
Processus mastoideus - schmerzhaft? (-Mastoiditis)
Muskulatur um HWS (-Hartspann?)
Temporalarterie

Perkussion:
Schädelkalotte
Stirn und Kieferhöhlen
Dornfortsätze (-HWS Syndrom)
Reflexe (-HWS Syndrom)

Weitere:
liegt Glucosurie und / oder Proteinurie (Urinstick) vor?
wie ist die BSG? (-Polycythaemia vera, Polymyalgia rheumatica, Arteriitis...)

Laségue Test

Primäre Kopfschmerzen:
Migräne -paßt nicht von der Symptomatik (MigräneKopfschmerz ist nicht dumpf und mittig, sondern einseitig,hämmernd,stark einschränkend, begleitet von Übelkeit, Lichtempfindlichkeit, Geräuschempfindlichkeit, Blitze-sehen).
Cluster-Kopfschmerz - tritt nur gelegentl auf, gehäuft und dann wieder monatelang gar nicht. Paßt nciht so gut. Auslöser sind gerne Licht und Alkohol, was wiederum passen würde.
Zu den primären Cephalgien zählt auch noch der sehr häufige Spannungskopfschmerz,
der dumpf und drückend ist und somit von der Sympomatik gut paßt.

Sekundäre Kopfschmerzen:
Analgetikakopfschmerz - paßt nicht, Patient nimmt keine Medis
traumatisch ausgelöste, intracranielle Blutung oder rupturiertes Aneurysma - paßt nicht, weder Anamnese noch Symptome weisen darauf hin
Trigeminusneuralgie - AZ+Symptomatik paßt nicht
Meningitis - AZ+Symptomatik paßt nicht
Hypertonie - RR ist im Normbereich, Anamnese und Messung unauffällig
Arteriitis temporalis - kein Fieber, kein Kauschmerz, keine auffällige Arterie = paßt nicht
Glaukom - möglich, genauere Beschreibung der Sehstörungen gewünscht (Ringe? Lichtquellen? Gesichtsfeldausfälle?) sowie Ergebnis der Bulbipalpation

Immer im Hinterkopf: CA, Glaukom, Arteriosklerose - würde bedeuten MRT, Angio und Augenarzt

[TinaV]

Würde erstmal zu MS passen...Leuko erhöht, CRP erhöht.

[Sonja s-harwardt]

Liebe elfe,

danke für die umfangreichen und sehr guten Anregungen.

Diese werden beim nächsten Termin (morgen früh) direkt mit dem Patienten geklärt.

Sonja

[*Brigitte*]

Ach liebe Sonja und frag doch bitte morgen den Patienten noch mal, ob es bei der Nasenatmung Probleme gibt.

[kleine elfe]

ok Entzündungswert ist leicht erhöht und es gibt eine Leukozytose,
paßt ja gut zusammen.

ich würde wohl den Bechterew noch mit in meine Verdachtdiagnose nehmen,
ansonsten erstmal die ANtworten auf meine Fragen / Untersuchungen abwarten

(PS.: zum Urinstatus wüßte ich gerne nicht nur Zucker+Eiweiß sondern auch Blut )

---

da hier nun öfter die MS gefallen ist,
wie sieht es mit Lhermitte und den Bauchhautreflexen aus?

[TinaV]

Gab es Auslandsaufenthalte? Wenn ja, wo war der gute Mann?
Wie sieht es mit seinem Sexualleben aus?
Gab oder gibt es irgendwelche Hauterscheinungen?

[Sonja s-harwardt]

Ich habe noch eine Bitte an alle fleißigen Mitrater:

Damit auch unsere Anfänger (und auch die anderen ) alles gut nachvollziehen können, wäre es sehr hilfreich, wenn ihr eure Beweggründe für die einzelnen Fragen, Untersuchungen oder Laborwerte angeben würdet.

Also mal als Beispiel:
Warum wollt ihr den Urin untersuchen? Was hat das mit Kopfschmerzen zu tun?
Warum meint ihr, ist es kein Notfall?
Warum wollt ihr wissen, ob der Patient Alkohol trinkt oder wie sein Sexualleben ist?

Ich bin sicher, ihr habt eure Gründe und es wäre sehr schön, wenn ihr alle anderen daran teilhaben könntet........ schließlich wollen wir ja üben.

Also, schreibt fleißig weiter und stellt euch dabei immer vor, der Patient sitzt euch gegenüber und ihr müsst gegenenfalls beantworten, wenn er fragt, warum ihr bestimmte Fragen stellt oder Untersuchungen vornehmt.

Danke

Liebe Grüße
Sonja

[TinaV]

Ich möchte gern ausschließen, das es sich um eine Infektionskrankheit z.B Syphillis handelt.

[kleine elfe]

Ok, Alkohol und Urin gehen an mich

Alkohol:
1. Dehydration (es wird mehr ausgeschieden als getrunken)
2. die giftigen Abbaustoffe von Alkohol vermindern die Herzleistung und somit die Sauerstoffversorgung zuerst des Gehirns
3. Alkohol ist typischer Auslöser des sog. Cluster-Kopfschmerzes der zu den 3 primären Cephalgien zählt

Urin:
Hypertonie als Urs für eine Arteriosklerose liegt ja anscheinend nicht vor, darum Glucose + Protein wg unerkanntem Diabetes -> Arteriosklerose (darum auch die Angiographie) -> Minderperfusion Gehirn -> Sauerstoffmangel -> Kopfschmerz


Nach Parästhesien habe ich aus 2 Gründen gefragt:

1. typisches Symptom beim (drohenden) Apoplex - man könnte hier nochmal die CPSS machen, vergaß ich vorhin...
(kurz zur Erinnerung: Symptome eines (drohenden) Apoplex: Kopfschmerz, Schwindel, Sehstörungen auf einem oder beiden Augen - zb flüchtige Blindheit. Außerdem Parästhesien, später Hemiparese,Sprach + Orienterungsstörungen.... )
Stauungspapille bei hämorh. Apo auch mögl

2. weil die beim Bandscheibenvorfall vorkommen, ich habe den zervikogenen Kopfschmerz im Auge, der sowohl muskulär (darum auch meine Frage nach Muskelhartspann, Bewegungseinschränkg) als auch durch einen Vorfall im HWS Bereich bedingt sein kann.

aufgrund des HWS-Syndroms fragte ich auch nach Klopfschmerz über den Dornfortsätzen und den Reflexen.

Nun warte ich erstmal die Anamnese-Antworten ab,
bin seeeeehr gespannt

[*Brigitte*]

Ach liebe Sonja und frag doch bitte morgen den Patienten noch mal, ob es bei der Nasenatmung Probleme gibt.

Ich habe hier in Richtung Sinusitis (Bereich Keilbeinhöhle) gedacht, bei der die Kopfschmerzen in der Kopfmitte lokalisiert sind.