PKV Patientenfragebögen

[Lutz]

Wer einige Zeit als HP gearbeitet hat, der kennt sie: Patientenfragebögen der privaten/Zusatz-Versicherungen. Damit soll, meiner Erfahrung nach, festgestellt werden, ob dem Patienten Leistungen gekürzt werden können, ob ihm die (Zusatz-) Versicherung ganz gekündigt werden soll, und/oder ob der entsprechende HP korrekt abrechnet.

Ich habe diesen Thread erstellt, um einen Erfahrungsaustausch anzuregen. Bislang findet sich nicht viel zu diesem Thema im Netz und es hat ein bisschen den unangenehmen Anschein, als ob es totgeschwiegen wird.


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Meine Anregung:

Jetzt ist es ja so, dass oft eine Aufwandsentschädigung gezahlt wird seitens der KV, meistens geht es um den (Pipi-)Betrag von 17,- oder etwas mehr.
Ich glaube ich kann zumindest dafür eine Lösung anbieten.
Ich erhielt einen Briefentwurf von einer Kollegin, in welchem Sie bei einer entsprechenden Anfrage darstellt, dass Sie gerne bereit ist, die Fragen zu beantworten, allerdings nur gegen ein angemessenes Honorar. Wenn dieses ihr in der Antwort zugesichert wird, so geht alles seinen Gang. Wenn nicht, dann gibt es auch keine Antworten.
Frechheit siegt wohl, zumindest in diesem Fall, denn die meisten KVs erklären sich einverstanden.

Mit der Erlaubnis von Isolde bin ich gerne bereit diesen Entwurftext interessierten HP(A)s zu übermitteln.

So oder so bin ich gespannt auf euren Input.

[Horst]

Hallo Lutz,
die angesprochenen Patientenfragebögen erscheinen mir nach Deiner Schilderung etwas dubios, sofern keine Datenfreigabe durch den Patienten erfolgt ist und dies zugesichert wird.
Allerdings liegt mir keine entsprechendes Anfrageformular vor. Wenn Du mir eine entsprechende Patientenanfrage eingescannt schickst oder im Forum einstellst, kann ich mich gerne näher kundig machen.
Grüße aus der kalten Nacht
Horst

[Lutz]

Hallo Horst,


es ist nie ein gutes Gefühl, wenn man über seine Therapie "ausgefragt" wird. Die Fragebögen sind schon legal und gebräuchlich, meistens wird eine Entbindung von der Schweigepflicht unterschrieben mitgeschickt.

Worum es mir geht ist der Dialog. Ich hätte gerne, dass mal offen darüber gesprochen wird, wie glatt das Eis sein kann, für den HP und den Versicherten. Wer da ganz unbedarft dran geht, kann ziemlich alt aussehen. (Um das gleich auszuschliessen, ich sehe bislang nicht älter aus, als ich bin, aber man hört so einiges.)

Werden diese Fragebögen eigentlich thematisiert in den Abrechnungskursen die öfters angeboten werden? Kann jemand seine Erfahrungen mitteilen?

Wie auch immer, ich habe trotzdem mal einen Ausschnitt angehängt, damit man mal eine Ahnung davon bekommt, was da auf einen zukommen kann.


  IMG_0001.pdf (Größe: 548,69 KB / Downloads: 59)

[Antje M]

Das hatte ich bisher noch nicht.

Allerdings würde ich mich mit dem betreffenden Patienten "kurzschließen". und den Fragebogen mit ihm gemeinsam ausfüllen.
Solange nur das abgerechnet wurde, was auch gemacht wurde ist das m.E. kein riesiges Problem.

Und die Diagnose sollte schon zur Therapie passen und aus dem Pat. keinen chron. Kranken gemacht haben.
Ausnahme, die chronische Erkrankung war der PKV schon bekannt.

Ich finde es gut, wenn über die möglichen kleinen u. großen Tücken der Rechnungslegung mal gesprochen wird.

[Romina]

Mit den PKVen habe ich beruflich auch immer meinen Spaß, allerdings im Bereich der GOÄ. Hintergrund ist Schlicht und einfach die Kosteneinsparung seitens der PKV. Die MitArbeiter bekommen Prämien, wenn Leistungen gestrichen werden und die PKV so spart. Dem Patienten wird gerne suggeriert, der Arzt bzw. die Abrechnungsstelle habe falsch abgerechnet.
Es ist sehr wichtig, dass die Diagnosen zu den abgerechneten Leistungen passen und dass gemäß der Gebührenordnung mit all ihren Bestimmungen abgerechnet wurde. Hat man mit der PKV vermehrt Probleme zu bestimmten Abrechnungspositionen, muss man dem Patienten vernünftig vermitteln, dass der behandlungsvertrag zwischen HP und Pat abgeschlossen wurde, dass konform abgerechnet wurde und dass der Pat. ggf die nicht erstatteten Leistungen aus eigener Tasche zahlen muss. Hier kann man, um sich abzusichern, eine abtretungserklärung unterschreiben lassen, aus der hervorgeht, dass der Patient die von der PKV nicht erstatteten Leistungen selbst begleichen muss.
Ich weiß leider nicht, ob es für die HPs so etwas wie die BÄK gibt, die Abrechnungsempfehlungen herausgibt. Evtl bekommt man Hilfestellung über die verbände. Wichtig ist jedoch, dass man einheitlich und geschlossen gegenüber den PKVen auftritt.

[Horst]

Hallo miteinander,
nach den bisherigen Beiträgen verstehe ich die Problematik jetzt so (falls ich´s nicht richtig erfasst habe: nochmal nachhaken):
1. mit den PKV´s hat der HP keine Geschäftsbeziehung, sondern nur mit seinem Patienten. Daher ist er gegenüber der PKV auch nicht zur Beantwortung des Patientenfragebogens verpflichtet.
Gegen eine zugesicherte Kostenerstattung durch die PKV - vorausgesetzt die Datenfreigabe durch den Patienten - kann der HP diese Auskünfte erteilen.

2. Allerdings hat er aus dem Behandlungsvertrag mit seinem Patienten gewisse Nebenpflichten:
- So muss er den Patienten konkret darauf hinweisen, dass seine Leistungen nur unter bestimmten Voraussetzungen von dessen PKV erstattet werden. Diese Voraussetzungen ergeben sich aus den konkreten Versicherungsbedingungen der PKV, bzw. aus den Beihilfevereinbarungen der HP-Verbände mit dem Bund für Bundesbeamte (2013). Hinsichtlich der Erstattungen durch die PKV ist der Hinweis von Antje - Gespräch mit dem Patienten - sinnvoll.
- Als Nebenpflicht des HP ergibt sich dabei die Mitwirkung des HP am Erstattungsverfahren des Patienten gegenüber der PKV - soweit von diesem ermächtigt und gewünscht.

3. Entsprechend des Hinweises von Romina auf die GOÄ ist es sicherlich zielführend, wenn in dem Antwortbogen zum Patientenfragebogen eine schlüssige Verbindung zwischen Diagnose, Therapieplan, HOH, Beihilfevereinbarung mit dem Bund hergestellt werden kann, damit auch gegenüber dem Patienten klar dokumentiert wird, warum und welche Kosten bei ihm verbleiben (was sich dann aus dem Erstattungsbescheid der PKV ergibt).

In diesem Sinne
Fröhliche Grüße aus Kenzingen
Horst

[Lutz]

Hallo Antje,

Das hatte ich bisher noch nicht.

Glückwunsch! (Das mein ich ernst)

Allerdings würde ich mich mit dem betreffenden Patienten "kurzschließen". und den Fragebogen mit ihm gemeinsam ausfüllen.
Solange nur das abgerechnet wurde, was auch gemacht wurde ist das m.E. kein riesiges Problem.

Nicht riesig, aber mitunter sehr lästig.

Und die Diagnose sollte schon zur Therapie passen und aus dem Pat. keinen chron. Kranken gemacht haben.
Ausnahme, die chronische Erkrankung war der PKV schon bekannt.

Der Zusammenhang zwischen D. und Th. muss schon schlüssig sein, das würde ich als PKV wohl auch verlangen...

Ich finde es gut, wenn über die möglichen kleinen u. großen Tücken der Rechnungslegung mal gesprochen wird.

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Hallo Romina,

eine BÄK wäre mitunter super, vor allem da einige PKV sehr sehr tolerant sind, während andere ihre Mitglieder zupflastern mit Rückfragen, Kürzungen etc. (*hustallianzhust* räusperDBVhust*)

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Horst, sollte ich jemals ein Lehrbuch schreiben über diese Zusammenhänge.... würde ich es nicht schreiben und es DIR überlassen!
Ich denke Deinen Herleitungen kann ich nichts hinzufügen.

Irgendwie hatte ich angenommen, dass Dir die Zusammenhänge schon vorher bekannt waren, kA wieso... sonst hätte ich mich deutlicher ausgedrückt.



Hier wird völlig zurecht darauf hingewiesen, wie wichtig ein schlüssiger Zusammenhang zwischen der gestellten Diagnose und der Therapie ist. Aber ich habe bislang nicht den Eindruck, dass solcherlei Mängel in der Rechnung der entscheidende Auslöser sind, sondern vielmehr die Höhe der Rechnungsbeträge, bzw. Häufigkeit der HP-Termine.
Selbst wenn immer der einfache Satz berechnet wurde.
Es wäre schön, wenn man mal einen Insider fragen könnte, was die Kriterien sind, damit eine Überprüfung stattfindet. Eventuell könnte diese manches mal umgangen werden?

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Ich wäre übrigens immer noch sehr am Input von den Profis interessiert ... jetzt z.B..... Isolde? *blink*
Im Ernst, wenn's passt irgendwann, keine Eile.

[Romina]

Wir haben vor allem mit der Continentalen immer Riesenschriftwechsel. Und dann werden z. B. Leistungen von einem Wirbelsäulenchirurgen begutachtet durch einen Visceralchirurgen. Ganz clever. Oder ein Sachbearbeiter erklärt einem Visceralchirurgen, wie er eine Pankreasoperation machen müsste. Da interessieren ihn auch keine gesetzlichen Bestimmungen, die Prämie, die er für die Kürzung der Rechnung bekommt, ist viel interessanter.

Ich denke es ist sinnvoll, dass man immer wieder kehrende Vorgänge sammelt und dieses z. B. innerhalb eines Verbandes diskutiert, wie damit in Zukunft verfahren werden sollte in Form von Abrechnungsempfehlungen, die aus der Gebührenordnung hergeleitet werden können.

Hoch lebe die Bürokratie!

Horst, du hast alles sehr gut auf den Punkt gebracht

[Lutz]

Sehr interessant Romina, die Tatsache dass es Prämien für Kürzungen gibt ist erschreckend für mich, die Motivation des Kürzenden kann somit Gier sein.
Kein Wunder dass dieser dann einem Chirurgen/Therapeuten sein Handwerk erklären will. Auch hier gilt wohl "Frechheit siegt".

Gilt denn das Image des "Halbgottes in weiss" nicht mehr?
Ist denn auf nichts mehr Verlass?
Eine Sammlung dieser Vorgänge halte ich ebenfalls für sehr sinnvoll. Wenn jemand das liest und Verbandsmitglied ist wäre das spannend zu erfahren, ob so eine Sammlung schon existiert.


Sehr informativ, danke Dir!