Urlaubsmedikament - Fallbeispiel Mündliche Heilpraktiker Prüfung-PV für HPA

[Marlene Furtwängler]

Ihr Lieben, die Dame fliegt heute Nacht in den Urlaub. Sie beherzigt dort eure Ratschläge. Sie kommt im September wieder und ihr solltet ihr dann im Herbst UNBEDINGT einen neuen Termin geben!!

[Claudia Scholz]

Schönen Urlaub liebe Marlene 
LG Claudia

[Marlene Furtwängler]

Dankeschön   

aber ich hatte das doch wirklich für das Fallbeispiel geschrieben  

Ihr könnt ja trotzdem schon mal hier drüber schauen, was hier los ist...was es braucht...

[Bonnie2000]

Da sie jetzt im Urlaub ist, kann sie dort ja erst mal die Empfehlungen umsetzen, dann könnte sie sich erneut bei mir vorstellen und berichten.
Kann man ihr ggf. vielleicht eine Stuhlanalyse zumuten. Da sie regelmäßig über einen längeren Zeitraum Medikamente nimmt, könnte ich mir gut vorstellen, dass man hier einige Hinweise bekommen könnte.
Dann wäre vermutlich eine Darmsanierung, Entgiftung, Entsäuerung anzuraten.

[Marlene Furtwängler]

Dankeschön!

Vielleicht schaut ihr trotzdem einfach nochmal in Ruhe über alles Geschriebene...?

[Bonnie2000]

Vielleicht kommt es während des Urlaubs zu einer Wechselwirkung der Laxantien mit einem anderen Medikament.

Ich denke z.B. an die Diuretika. Beide verstärken den Kaliumverlust, sodass daraus durch Muskelerschlaffung eine Obstipation resultieren kann.

[Marlene Furtwängler]

Dankeschön für die sehr gute Idee!

Das Fallbeispiel ist trotzdem leider noch nicht gelöst...

[Bonnie2000]

Also besteht bei ihr diese Wechselwirkung nicht? Dann vielleicht eine Wechselwirkung mit einem anderen Medikament?

Vielleicht haben ihre Beschwerden gar nichts mit den Laxantien zu tun:
Könnte das Trinkwasser im Urlaubsland eine Rolle spielen? Vielleicht allgemein auch hygienische Gründe?
Verzehrt sie dort z.B. ungewaschenes Obst/Gemüse?

[Marlene Furtwängler]

Hier geht es auch weiter, wenn ihr möchtet...

Die Patientin ist schon seit längerem aus ihrem Urlaub in Ägypten zurück. Sie hat etwas Geld sparen müssen, um wieder einen Termin bei euch ausmachen zu können.

Ihr Allgemeinzustand ist gut und sie ist orientiert, Betreuungssituation liegt nicht vor.

zu den letzten Fragen:

"Vielleicht haben ihre Beschwerden gar nichts mit den Laxantien zu tun:
ja, könnte natürlich sein

Könnte das Trinkwasser im Urlaubsland eine Rolle spielen? Vielleicht allgemein auch hygienische Gründe? 
ja, könnte natürlich sein

Verzehrt sie dort z.B. ungewaschenes Obst/Gemüse?

nein

Außerdem habt ihr schon in Erfahrung gebracht:

Ja, sie nimmt auch im Urlaub ihre Medikamente.

Der Stuhlgang im Urlaub ist sehr unregelmäßig und bleibt manchmal ganz aus und sie hat erst zu Hause wieder Stuhlgang oder sie nimmt die Laxantien und hat dann eher Durchfall.

Medikamente, Vorerkrankungen und Symptome

[b]rheumatoide Arthritis, Hyperthyreose, Angina pectoris, Frozen Shoulder, Bronchitis, Kopfschmerzen [/b]

[b]SD:[/b]
[b]Carbimazol[/b]
Seit wann?
[b]ca. 8 Jahre, Dosis fortwährend angepasst[/b]

RA:
Kortison [b]Prednisolon-ratiopharm, [/b]immer sobald sie einen RA Schub hatte
In welcher Höhe? 

das weiß sie nicht mehr genau

Als Nebenwirkungen von Kortison wäre Gewichtszunahme, aber auch Verstopfung bzw. unregelmäßiger Stuhl denkbar.

ja!



Wie kälteempfindlich ist die Dame? 
nein

Hat sie zugenommen? 
ja


Überhaupt wie groß ist sie und wieviel wiegt sie? 
1,62, 85 kg

Nimmt sie vielleicht gegen die ab und an mal Obstipation bereits Laxanzien? Wenn ja wie häufig?
hauptsächlich nur im Urlaub, dann nach Packungsbeilage

Und wie sieht ein typisches Tagesprotokoll ihrer Ernährung aus? 
ich würde sagen "typisch deutsch", sie versucht allerdings auch viel Gemüse und Obst zu essen, liebt aber auch Süßkram und Knabberzeug

Wieviel trinkt sie pro Tag? 
ca. 2l

Bewegt sie sich? Geht sie spazieren? Macht sie sonst einen Sport? Nordic walking, Fahrradfahren o.ä.?
ja, sie läuft so viel wie möglich und fährt Rad






Hat sie jetzt gerade akute Schmerzen außer der Kopfschmerzen? 

nein



Ist ihre Bronchitis in Behandlung? 

gerade hat sie keine, aber sonst immer mal wieder



Ich messe, Blutdruck, Puls, Fieber und den Blutzucker. 

130/80

75

36

nüchtern 95 mg/dl 





Sind ihr ihre Vergleichswerte beim Blutdruck bekannt? 

ja, immer so um 130/80



Was hat sie heute bereits gegessen/getrunken?

ja



Wie häufig hat sie Stuhlgang? 

einmal täglich - manchmal auch nicht



Wie ist die Beschaffenheit des Stuhls?

immer etwas unterschiedlich



 allein lebt und gut zurecht kommt. 

ja



Ob sie Kinder hat, die in der Nähe wohnen und sich ein bisschen um sie kümmern u.ä.
[b]nein. ihre Tochter wohnt sehr weit weg[/b]



[b]Ich hoffe ich habe alles erwischt, was ihr braucht und gefunden habt. Da ich ja weiß worauf H./F. AA in diesem Fallbeispiel hinaus wollte, habe ich auch allerdings einen gewissen Tunnelblick. Bitte entschuldigt, wenn ich etwas für euch wichtiges einfach nicht mit rein kopiert habe.    [/b]



[b]Der nächste Urlaub steht für die Dame erst wieder im Frühjahr an, aber sie wollte doch schon mal früher zu euch kommen damit es nicht wieder so stressig wird vor ihrer Abreise...[/b]

[katha_w]

Vielen Dank für die Zusammenfassung

Hmm..jetzt mit nem frischen Kopf und ein bisschen Abstand zu dem Fall...muss ich feststellen, dass ich auf einer ganz steilen These hängen bleibe. 

Meine Überlegungen sind:
Die Medikamente können es nicht sein, schließlich tritt die Obstipation nur im Urlaub auf und sie nimmt sie alle ein und nach Plan. 

Örtliche Phänome wie Wasser, Lebensmittel etc. sind unwahrscheinlich wenn sie nicht JEDEN Urlaub am gleichen Ort verbringt. 

Bei Einnahme von leichten Laxantien nach Packungsbeilage endet das meist in Durchfall. Das nehme ich mal als Hinweis, das es eigentlich keine "tatsächliche" Verstopfung ist. 

Für mich stellt sich da eigentlich nur noch eine Frage, nämlich hat die Dame grundsätzlich ein Problem damit woanders als Zuhause Stuhlgang zu haben? (Phänomen "Heimscheißer"...ja ich weiß nicht sehr fachlich ausgedrückt  )

kurzum wäre ich jetzt bei einer psychischen Ursache, nämlich des Stuhlgangunterdrückens, wenn auch unbewusst. In dem Fall wäre das Problem nicht mit Laxantien zu therapieren, sondern durch sich den Umstand bewusst machen und daran arbeiten. Und vielleicht mal nen Pflaumensaft trinken wenns gerade nicht klappt...

Ich weiß...prüfungstechnisch bestimmt voll daneben

[Marlene Furtwängler]

Liebe Katha, ich danke DIR!!! für diese hervorragende Zusammenfassung zum Problem Urlaubsverstopfung und der Beleuchtung des "Heimscheißerproblems". Für mich ist das so völlig ok so, wenn man betont, dass das natürlich eine Ausschlussdiagnose ist und bei anhaltender/sich verschlimmernden Symptomatik mal bildgebend usw. untersucht werden muss!

JETZT schau bitte trotzdem nochmal auf den Fall! (will nicht "mehr" Tipps geben. Ich weiß, das ist so gut wie kein Tipp, aber "noch mehr" wäre echt doof...)

[katha_w]

Ok. Das war also nicht des Rätsels Lösung.

Dann probier ich es mal mit einer komplett anderen Herangehensweise. Als Hinweis hattest du ja bereits geschrieben, dass du durch deinen Tunnelblick eigentlich alle für die Lösung relevanten Informationen nochmal zusammengetragen hast. Dann muss ich das anscheinend nur systematisch durchgehen. Aber irgendwie habe ich das Gefühl, dass wir das Pferd bisher versucht haben von hinten aufzuzäumen. Ich glaub ich probier erstmal alles einzusortieren und guck dann nochmal drauf.

Anamnese:
Patientin ist weiblich, 65 Jahre alt, alleinwohnend, es liegt keine Betreuung vor, sie kommt nach eigener Aussage gut zurecht
Ess- / Trinkverhalten: normal deutsch, mit ausreichend Gemüse/ Obst, Trinkmenge 2L/ Tag (ok), ausreichend Bewegung

Beschwerden: reisebedingte Obstipation bei sonst normalem Stuhlgang mit unterschiedlicher Beschaffenheit, unter Laxanzieneinnahme Diarrhö, keine akuten Schmerzen

1,65m, 85 Kg -> BMI (gerundet) = 32,4 kg/m2 = adipös, Gewichtszunahme in der näheren Vergangenheit

Vorerkrankungen:
rheumatoide Arthritis, Hyperthyreose, Angina pectoris, Frozen Shoulder, Bronchitis, Kopfschmerzen

Medikamente:
Carbimazol -> Thyreostatika, gut eingestellt; NW: Übelkeit, Kopfschmerzen, Gelenkschmerzen, Magenverstimmungen, Hautausschlag, Juckreiz
Prednisolon -> Glukokortikoid, während RA-Schüben; NW: Gewichtszunahme, Obstipation, verminderte Glucosetoleranz, Diabetes mellitus, Magen-Darm-Ulcera, gastrointestinale Blutungen, Pankreatitis, ... (die Liste ist lang).

Untersuchung:
Patientin scheint orientiert und bei gutem Allgemeinzustand, Temperatur 36°C (kein Fieber), keine akuten Schmerzen
BB, Puls, nüchtern BZ -> 130/80 , 75 , 95 mg/dl ( unauffällig )

Inspektion:
Körperfettverteilung ? k.A.
Exantheme? k.A.

Auskultation:
Darmgeräusche? k.A.

Perkussion/Palpation:
Flüssigkeits- , Luftansammlungen? k.A.
Schmerzhaftigkeit (Druck-, Loslassschmerz), Abwehrspannung des Abdomens ? k.A.

rektale Untersuchung:
wurde nicht durchgeführt, hier wären Hämorrhoiden, Unregelmäßigkeiten/Knoten die auf Tumoren, Fisteln, Metastasen hindeuten könnten interessant

DD:
akut: Ileus, Entzündungen des Bauch- oder Beckenraumes -> fehlende Schmerzen, fehlendes Fieber, Allgemeinzustand gut / akutes Geschehen hattest du glaube ich auch schon ausgeschlossen

bei jeder Veränderung des Stuhlverhaltens muss ein Kolonkarzinom abgeklärt/ ausgeschlossen werden -> Hämoccult-Test, rektale Untersuchung
sollten die Ergebnisse unauffällig sein -> Hämorrhoiden, Analfissuren mögliche Ursachen

chronisch:
endokrinologisch: Hypothyreose (hier nur möglich wenn die Medikation doch nicht gut eingestellt ist, also überdosiert wird, das müsste dann aber immer vor dem/ im Urlaub auftreten), Diabetes mellitus (Risikofaktoren: Alter, Adipositas, nüchtern BZ jedoch im physiologischen Bereich);

medikamentös: Überdosierung des Carbimazol möglich (-> Laboruntersuchung der Schilddrüsenwerte, Kontrolle des Medikamentenspiegels, ggf Schilddrüsenszintigrafie), Prednisolon kann als NW ebenfalls Obstipation auslösen; hier wäre denkbar, dass die RA Schübe mit dem Urlaub zusammenfallen, oder kurz vorher einsetzen (zeitliche Korrelation)

dann bleibt noch chronisch-habituell: mangelnde Bewegung (haben wir ausgeschlossen), Fehlernährung/ unzureichende Trinkmenge (wurde bereits ausgeschlossen), Unterdrückung des Stuhlgangs (Ausschlussdiagnose, möglich, aber anscheinend nicht das Gesuchte)

psychisch: Depression (ebenfalls Ausschlussdiagnose)

Ist ja fast ein Buch geworden, entschuldigung. Hab ich was übersehen?

[Marlene Furtwängler]

Liebe Katha, SEHR SCHÖN! DANKESCHÖN!

Du hast das noch einmal unglaublich gut und ausführlich beleuchtet und doch tatsächlich etwas übersehen. Ich versuche mal an einer Stelle etwas deutlich zu werden: 
"Unterdrückung des Stuhlgangs (Ausschlussdiagnose, möglich, aber anscheinend nicht das Gesuchte)" 
DOCH das war das Gesuchte!!! Für mich eben völlig ausreichend, wenn betont wird, dass Ausschlussdiagnose und bei anhaltender/sich verschlimmernden Symptomatik mal bildgebend usw. untersucht werden muss. Dadurch, dass du es nochmal durchgegangen bist, hast du noch weitere Aspekte aufgetan was sicher nicht unnötig war, einfach um den Ausschluss nachvollziehbarer zu machen. DAS WAR NOCH EINMAL EINE SUPER GUTE ARBEIT VON DIR!

und jetzt zitiere ich mich trotzdem nochmal selbst (bitte verzeih du mir wiederum):

JETZT schau bitte trotzdem nochmal auf den Fall! (will nicht "mehr" Tipps geben. Ich weiß, das ist so gut wie kein Tipp, aber "noch mehr" wäre echt doof...)

[katha_w]

Ich hab das Gefühl ich steh schon wieder mit beiden Beinen voll auf dem Schlauch

Ok...du hast während des Falles bereits geschrieben, dass sie nach dem Urlaub Unbedingt einen neuen Termin braucht. 

Außerdem hast du bereits im August geschrieben, dass wir uns alles geschriebene nochmal angucken sollen. 
Das hab ich gemacht...

Mir fällt auf, dass ich mich auf die medizinischen Informationen konzentriert habe, aber nicht auf die Hinweise, dass sie alleine wohnt und ihre Tochter sehr weit weg wohnt...außerdem wird die Dame von sich aus jetzt wieder vorstellig obwohl sie erst wieder im Frühjahr fliegt und sie sogar extra Geld sparen musste, um in die Praxis zu kommen...

war die Obstipation vielleicht nur ein vorgeschobener Grund und die Dame ist einsam? 

[Marlene Furtwängler]

Dankeschön du Liebe!!

Sehr gute Ideen! Schau nochmal, was könntet ihr außerdem im August schon übersehen haben?

[katha_w]

Ok, Ich hab nochmal alles Punkt für Punkt gewälzt...

Hmm...worauf sind wir nicht weiter eingegangen?!

Obstipation und Diarrhö im Wechsel

Gewichtszunahme

Infektanfalligkeit der Atemwege 

die Kopfschmerzen(?!)

ay...ich seh den Wald vor lauter Bäumen nicht...

wenn du UNBEDINGT schreibst, dann muss es etwas ernsteres sein...aber wir haben sie fliegen lassen und du hast uns nicht davon abgehalten...also kann's kein Notfall sein...

Sieht jemand Anderes vielleicht mehr? 

[katha_w]

ok, ich weiß immer noch nicht ob wir einen bestimmten Aspekt übersehen haben oder ein komplettes weiteres Krankheitsbild, ob und wie akut das sein könnte...ich tret auf der Stelle (offensichtlich)...da ich ohne Hilfe nicht weiter komme (wirklich nicht)...frag ich mal:

Hat es was mit der Kombination der Symptome Kopfschmerzen, Infektanfälligkeit und Gewichtszunahme zu tun?

Verzweifelte Grüße

[Marlene Furtwängler]

Liebe Katha, du machst das so unglaublich gut! DANKESCHÖN! Man kann einfach nur begeistert sein, wie gut du da immer ran gehst, was für super gute Ideen du hast!!

Ich hatte gehofft, dass du Hilfe bekommst nachdem du des Rätsels Lösung schon indirekt präsentiert hast...aber du rätselt hier wohl alleine. Um dir die Chance zu geben alleine weiter zu kommen, kommt hier nochmal ein Tipp:

"Hat es was mit der Kombination der Symptome Kopfschmerzen, Infektanfälligkeit und Gewichtszunahme zu tun?"

JA! Was wenn "sie Läuse UND Flöhe hat"? egal ob einzeln oder in Kombination

[katha_w]

Oh Dankeschön, du Liebe

Deine Worte sind immer wahnsinnig motivierend, wenn man sich eigentlich gerade am dümmsten fühlt

Ok, dann frag ich mal die Patientin: 

Sie sagt sie liebt Süßkram und Knabberzeugs ( ich glaub das war dein erster Hinweis)

Sie trinkt 2L am Tag warum? 
Ist sie einfach nur vorbildlich darauf bedacht genug zu trinken oder hat sie mehr Durst in letzter Zeit? 

Wie schnell hat sie an Gewicht zugenommen? Hat sich ihr Essverhalten in dem Zeitraum verändert oder kann sie sich das nicht erklären? 

Und zu guter Letzt wie oft muss die Dame urinieren? Schätzt Sie die Menge als eher viel oder wenig ein? Hat sich etwas verändert diesbezüglich?

Wenn ich sie untersuche fallen mir eine eher ödematöse Gestalt auf oder Lidödeme? 

Vielen Dank für deine Geduld und Hinweise.

[Marlene Furtwängler]

Du Liebe, ich danke DIR für deine Geduld!

Sie trinkt 2L am Tag warum? 
Ist sie einfach nur vorbildlich darauf bedacht genug zu trinken oder hat sie mehr Durst in letzter Zeit? 
ja, sie trinkt, wenn sie Durst hat

Wie schnell hat sie an Gewicht zugenommen? 
über Jahre immer ein bisschen

Hat sich ihr Essverhalten in dem Zeitraum verändert oder kann sie sich das nicht erklären? 
ja, das Essen, Alter...

Und zu guter Letzt wie oft muss die Dame urinieren? Schätzt Sie die Menge als eher viel oder wenig ein? Hat sich etwas verändert diesbezüglich?
sie muss immer viel urinieren

Wenn ich sie untersuche fallen mir eine eher ödematöse Gestalt auf oder Lidödeme? 

nein