Fallbeispiel für HPA Prüfungsvorbereitung - Anamnese

[birte]

OK verstehe! Ich hab es tatsächlich auf Grund des Verlaufs so interpretiert!

Dann meine Frage:. Wie wirkt die Frau auf mich? Ängstlich? Schmerzhaft?
Wie sieht sie aus? Nach Luft schnappen? Lippen? (Zyanose)
Wirkt sie angespannt, schmerzgeprägt?

Was antwortet sie, auf die Frage wie es ihr im Moment geht? ( Wobei das- je nach gegenüber- das gesagte nicht mit der Körperhaltung einhergehen muss)


Lg

[Marlene Furtwängler]

D A N K E S C H Ö N !

Dann meine Frage:. 

Wie wirkt die Frau auf mich? 

man sieht ihr an, dass es ihr nicht gut geht!

Ängstlich? 

ja

Schmerzhaft?

ja

Wie sieht sie aus? 

normalerweise ist sie eher blass, jetzt sieht ihre Haut normal aus, weil ihr Blutdruck steigt

Nach Luft schnappen? Lippen? (Zyanose)
Wirkt sie angespannt, schmerzgeprägt? 

Ja, Atemnot
keine Zyanose

Was antwortet sie, auf die Frage wie es ihr im Moment geht? ( Wobei das- je nach gegenüber- das gesagte nicht mit der Körperhaltung einhergehen muss)

seit sie da ist, geht es ihr immer schlechter
ihr ist jetzt auch noch extrem übel und wahrscheinlich muss sie sich gleich übergeben
sie wirkt extrem müde

[Claudia Scholz]

Wenn es ihr während sie in meiner Praxis ist, immer schlechter geht und sie immer müder wird, also eine Bewusstseinseintrübung hat, ist das auf jeden Fall jetzt ein Notfall. Möglicherweise in Richtung urämisches Koma? Wie riecht sie denn?
Ich hatte das vorher nicht abgeklärt, weil ich dachte, es handelt sich um eine Patientin, die ihre Beschwerden schon seit Jahren hat.
Das sich daraus aber natürlich dann auch plötzlich ein Notfall entwickeln könnte, hab ich gar nicht bedacht...   
LG Claudia

[marionvonda]

Also ich versuch mich auch mal:

Wenn die Patientin in einem eher schlechten Allgemeinzustand zu mir käme und ich im Laufe des Gespräches merken würde, dass dieser auch noch abnimmt, würde ich von einem Notfall ausgehen. Im Fall dieser Patientin würde ich ein akutes Nierenversagen in Betracht ziehen und aus diesem Grund den Notarzt verständigen.
Da eine Nephritis als Vorerkrankung bekannt ist und auch in ärztlicher Behandlung ist, würde ich aufgrund des aktuellen Allgemeinzustandes befürchten, dass sich hier ein um eine Nierenschwäche im Endstadium befindet und die Frau krampft und/oder ins Koma fällt.

Alle vorherigen Symptome sprechen dafür, dass die Nierenfunktion immer weiter abgenommen hat und nun kurz vorm Versagen steht.

[birte]

Ich merke, dass ich auf dem Schlauch stehe.
Mir fällt es schwer, mir die Situation vorzustellen. "Ich sehe die Frau nicht vor mir"

Und dann hänge ich mich an einer Sache auf und komme gedanklich nicht weiter.
RR ist ja eher hoch. - was mich irritiert.
Wie ist er den bei einer Kontrollmessung? Ist der RR durch Stress und die Anstrengung?

Hat sie Fieber?

Ich weiss auch gar nicht wie ich sie aktuell Lagern würde? Hmm....

Lg

[Bonnie2000]

Liebe Birte,

bezüglich des Blutdrucks kann ich Dir nicht folgen: Eine eingeschränkt Nierenfunktion führt in der Regel doch zu Bluthochdruck.
Den Wert von 140:90 würde ich als leicht hypertron einstufen (unter Medikation).

[Marlene Furtwängler]

Sehr schön! D A N K E!

Ja, das ist immer schwierig einzuordnen da wir tatsächlich in den wenigsten Fällen ein "Theaterstück" (manchmal "opfert" sich der Beisitzer oder Salzgitter zum Beispiel hatte dafür tatsächlich immer mal Komparsen) vorgespielt bekommen. Alles spielt sich in den Köpfen ab. Deswegen ist das wichtigste im ersten Schritt. "SEHEN WAS DER AA SIEHT!"

OK, hier geht es also weiter mit 

112 
(deswegen gibt es auch keine RR-Kontrollmessung, der Blutdruck ist hoch durch die Niereninsuffizienz)

Lagerung 
ist abhängig vom Bewusstseinszustand, evtl. stabile Seitenlage (aber wahrscheinlich nicht nötig, da sich das Nierenversagen ja gerade erst entwickelt...vorher wird sie liegen mit Auffangbeutel in der Nähe...

Zugang legen

Engmaschiges BAP (Bewusstsein, Atmung, Puls)

Natürlich ist das jetzt kein Fall mehr für den HP, aber wir können trotzdem weiter überlegen!

Ich versuche noch die ausstehenden Fragen zu beantworten und weitere Fragen zu stellen:

"Bei den Punkten auf der Haut könnte es sich um Petechien handeln, z.B., infolge hämorrhagischer Diathese, Vaskulitis, als Medikamenten-NW.



ja, sind Petechien

Bei einem BZ-Wert nüchtern von 99 mg/dl und diesen Vorerkrankungen, Symptomen müsste man auf jeden Fall die Sache weiter verfolgen.

Ja, BZ müsste man weiter abklären 
WIE?

Habe ich noch Fragen übersehen?

Ich freue mich, wenn ihr richtig Lust habt weiter zu rätseln, wie das alles zusammen passen kann. Dafür müsste man mal komplett auflisten, was man nun schon weiß, sämtliche Symptome, Vorerkrankungen usw...

Außerdem habt ihr ja schon super gute DDs genannt und für die wäre es gut die Begleitsymptome zu erfragen. Ich sage euch dann, ob ja oder nein.

Es könnte gut sein, dass die Patienten mehrere schwere Erkrankungen hat oder sich für alles eine Erklärung findet...

[Claudia Scholz]

Ich versuche mal, alle Symptome aufzulisten:
- 2-4 mal täglich blutiger Durchfall (seit 10-20 Jahren) -> M. Crohn
- Rücken- und Gelenkschmerzen
- Oberbauchbeschwerden
- RR 140/90 (unter Betablocker); Puls 75
- Müdigkeit
- Petechien (immer mal wieder)
- Urin: Erys, Leukos, Protein und Glucose
- BZ nüchtern 99mg/dl
- blasses Gesicht (jetzt durch Aufregung rot)
- jetzt Angst, Schmerzen, Atemnot Bewusstseinseintrübung -> Notfall
- häufige Nephritiden
- übergewichtig; 50 Jahre alt
Bestimmt hab Ich was vergessen...    wer hilft?
LG Claudia

[Marlene Furtwängler]

DANKESCHÖN!!!

Versucht auch mal die Symptome in "Gruppen" zu ordnen. Manche haben doch etwas gemeinsam...

[Bonnie2000]

Zur Frage bzgl. BZ hatte Claudia so weit ich weiß schon geschrieben: Langzeitblutzuckerwert bestimmen

[Marlene Furtwängler]

Zur Frage bzgl. BZ hatte Claudia so weit ich weiß schon geschrieben: Langzeitblutzuckerwert bestimmen

Danke...

Worum geht es, wenn man einen Nüchtern-BZ hinterfragt und weiterverfolgen will?

Wäre der HBA1C wirklich immer geeignet?

[Bonnie2000]

Der Nüchtern-BZ liefert aktuelle Werte.

[Claudia Scholz]

Zur Frage bzgl. BZ hatte Claudia so weit ich weiß schon geschrieben: Langzeitblutzuckerwert bestimmen

Danke...

Worum geht es, wenn man einen Nüchtern-BZ hinterfragt und weiterverfolgen will?

Wäre der HBA1C wirklich immer geeignet?

Der HbA1c gibt die Langzeitbelastung mit Glucose an, indem die Glucosebeladung der Erys gemessen wird, damit hat man die Belastung der letzten ca. 120 Tage (=Lebensdauer der Erys). Der dient aber eigentlich eher der Verlaufskontrolle bei bestehendem Diabetes.
Um den Verdacht auf Diabetes oder den Vorläufer gestörte Glucosetoleranz zu erhärten, wäre noch der orale Glucosetoleranztest sinnvoll, wo der Patient eine bestimmte Menge Glucoselösung trinkt und man nach 1 bzw. 2 Stunden den Blutzucker bestimmt. Bei (Prä-)Diabetes würde die Glucose zu langsam abgebaut.
Bei dieser Patientin dachte ich, sie müsse Diabetes haben, weil ja schon Glucose im Urin nachweisbar war, aber bei 99mg/dl nüchtern, war ich da wohl auf dem Holzweg und die Glucose wurde - genau wie die Eiweiße - über die kaputten Glomeruli verloren...   
Außerdem hab ich nochmal im AHA-Skript nach den extraintestinalen Symptomen bei M. Crohn geschaut: Rücken- und Gelenkschmerzen sowie eine Fettleber würden sich auch durch den Crohn erklären lassen. Außerdem kann es auch zu Nierensteinen kommen, aber hier scheint die Niere ja ganz massiv geschädigt - passt das auch noch zum M. Crohn?
LG Claudia

[Marlene Furtwängler]

Dankeschön!

Ja, der HBA1C ist der Langzeitwert ABER vor allem ist er auch ein DURCHSCHNITTSWERT und daher für die Diagnose nicht unbedingt geeignet. Wenn sie viele Hypoglykämien hätte wäre der falsch niedrig, die Hyperglykämischen Phasen wären so ausgeglichen.

Deshalb richtig hier genau, wäre oGTT. Der würde aufdecken wie schnell sie Insulin ausschütten kann unter der Belastung mit Glukose. Allerdings würde ich erst über die Anamnese Indizien für einen DM suchen...

Für Morbus Crohn gibt es einen entscheidenden Punkt in der Anamnese durch den diese Diagnose bei ihr die wohl Unwahrscheinlichste wäre. Es könnte alles zu Crohn passen, aaaaaber...WAS PASST NICHT?

[Claudia Scholz]

Das Übergewicht?
LG Claudia

[Bonnie2000]

Bei M. Crohn sind blutige Durchfälle zumindest nicht typisch, die passen eher zu Colitis ulcerosa

[birte]

Da bin ich bei Bonnie. Über blutigen Durchfall bei Morbus Crohn bin ich auch gestolpert!

Lg

[Marlene Furtwängler]

Dankeschön, ihr Lieben!

Ja, signifikant finde ich auch das Übergewicht! Der blutige (sichtbar!) Durchfall wäre unter Umständen möglich, aber wie ihr sagt natürlich keinesfalls typisch...

M. Crohn würde immer zur Malassimilation führen und dadurch zu folgender Trias:

Malassimilation (s.u.)
Gewichtsverlust
Mangelerscheinungen





Hier noch eine Übersicht zum

"Malassimilationssyndrom
 
 
 
Malassimilation
 
 durch
 

Maldigestion            +/-                          Malabsorption
 
 
 
Malassimilation = Nahrungsverwertungsstörungdurch Digestionsstörungen 
        (Fehlverdauung) und oder Absorptionsstörungen (Unfähigkeit zu 
         resorbieren)
 
 
Maldigestion = Fehlverdauung durch:
 
Mangel an Verdauungssekreten
zu schnelle Darmpassage
Mukoviszidose
 
Malabsorbtion = Unfähigkeit aufzunehmen durch:
 
Schäden an der Darmschleimhaut, Operationen (Kurzdarmsyndrom), Infektionen
Mukoviszidose
 
 
typische Trias
 
Malassimilation
Gewichtsverlust
Mangelerscheinungen
Vitaminmangel (Vit K - hämorrhagische Diathese 
B-Mangel - Polyneuropathien, Megaloblastäre Anämie Eisenmangel...)"


Zu welchen Symptomen passt der blutige Durchfall? Und wie passt das alles zu den anderen Symptomen und Vorerkrankungen?

[Claudia Scholz]

Hm, also jetzt habt ihr mich leider abgehängt...   
In Beitrag Nr. 13 hattest du, Marlene, doch auf meine Annahme M.Crohn mit "Ja" geantwortet.
Deshalb dachte ich, das sei gesichert und habe es auch in meiner Aufzählung der Symptome in Beitrag Nr.28 deshalb mit aufgeführt...
Ich bin verwirrt   
LG Claudia

[Bonnie2000]

Liebe Claudia,

wo steht das genau in Beitrag Nr. 13, was Du meinst? Ich kann es nicht finden.